Por: Robyn Dayton y Betty Alvarez
En la República Dominicana, una de las preguntas más enfrentadas por los oficiales de salud pública, la policía y la sociedad civil es como abordar la violencia basada en género (VBG) – particularmente la violencia entre parejas intimas (VPI) y la violencia en contra de las poblaciones clave (hombres que tienen sexo con hombres, mujeres transgénero, trabajadoras sexuales) y personas que viven con el VIH.
Para responder a la necesidad urgente de respuesta a la VBG y abordar la concentrada epidemia de VIH en el país, el proyecto LINKAGES, apoyado por USAID y PEPFAR, apoyó al Centro de Promoción y Solidaridad Humana (CEPROSH), que opera en Puerto Plata, para integrar los servicios de VBG a sus programas existentes de VIH iniciando al final del año 2016. El esfuerzo de integración no solo creo una oportunidad única para suplir necesidades imperantes, también nos dio la oportunidad de evaluar el acercamiento y ayudar a construir una base de evidencia para estrategias de integración efectivas para abordar la VBG y el VIH. Para los implementadores del programa, la evaluación reveló como ellos y ellas percibían sus nuevas responsabilidades y proporcionó información para la mejora de la intervención y los datos para respaldar abogacía local y conseguir apoyo. Describimos nuestra evaluación y resultados en esta publicación.
La intervención
Desde hace mucho tiempo CEPROSH ha sido reconocido en la República Dominicana por sus servicios de prevencion, cuidado y tratamiento del VIH y su trabajo con poblaciones clave. Para ampliar los servicios de respuesta a la VBG disponibles a sus clientes y expandir el alcance de sus servicios a miembros de la poblaciones general, CEPROSH convocó una Mesa Tecnica de Trabajo de VBG que incluyó al Ministerio de la Mujer, la Fiscalia, la Policia Nacional, el hospital público, representantes de las poblaciones clave y clinicas locales que tratan pacientes VIH positivo.
La mesa tecnica de trabajo lideró el desarrollo de una “ruta de servicios” para todos los sobrevivientes de violencia, entrenamientos y asistencia tecnica a organizaciones que eran parte de la ruta de servicios (para asegurar servicios de calidad y libres de estigma para todos), y se reunian regularmente para planificar actividades para generar demanda. Estas actividades incluyeron acercamientos comunitarios con miembros de las poblacioens clave y lideres comunitarios para sensibilizar a las personas sobre su derecho de vivir libres de violencia y los servicios disponibels para los sobrevivientes. CEPROSH tambien entrenó educadores pares para acompañar a los y las sobrevivientes de violencia a los servicios y ofreció, a traves de un equipo de trabajadores y trabajadoras sociales, terapias y grupos de apoyo a cualquiera que reportara violencia.
Métodos
Nuestro equipo del personal de LINKAGES evaluó el acercamiento de CEPROSH de integrar los servicios de VBG a su programa existente de VIH usando métodos cuantitativos y cualitativos. Los datos cualitativos recolectados consistieron en 23 entrevistas semi-estructuradas con proveedores y usuarios de servicios de VBG en julio del 2017. Le preguntamos a los proveedores de servicios (n=16) que describieran su experiencia implementando el programa y los cambios que habían visto en los usuarios de los servicios. Les preguntamos a los usuarios de los servicios (n=7), que representaban a los miembros de las poblaciones clave y personas que viven con el VIH, sobre el impacto de la intervención en sus vidas.
Nuestro equipo utilizó notas de campo y grabaciones de audio para recolectar los datos de las entrevistas. Luego de traducir las notas de campo al inglés, codificamos y analizamos los datos en Microsoft Excel. Establecimos la confiabilidad entre codificadores haciendo uso de un proceso de dos partes. Un investigador codificó los datos que fueron luego verificados por otros en el equipo. Luego el personal revisó la matriz y redujo y organizó los datos en temas.
Para los datos cuantitativos, CEPROSH registró datos no identificativos de los individuos que reportaron VBG, como parte de su recolección rutinaria. Nuestro personal documentó las experiencias de violencia – basándose en las categorías descritas en las guías de poblaciones clave – desde noviembre del 2016 hasta agosto del 2017, y desde enero hasta septiembre del 2018. Los datos recopilados incluyeron el sexo asignado al nacer, identidad de género, población clave, tipo de servicio recibido (Ej. Prueba de VIH, profilaxis post-exposición) y resultado de la prueba de VIH de los sobrevivientes. Nuestro equipo ingresó todos los datos relevantes en Excel y los analizó con estadísticas descriptivas.
Resultados
Tanto los datos cualitativos como los cuantitativos confirman que hubo mejoras en la calidad de los servicios de VBG proporcionados – incluyendo un aumento en el apoyo respetuoso y apropiado hacia los y las miembros de las poblaciones clave y las personas que viven con el VIH, y vínculos más fuertes entre los servicios de VBG y VIH. Nuestros hallazgos muestran que los proveedores de servicios se sientes más confiados en sus habilidades para ayudar a los y las sobrevivientes de violencia, y entre los y las proveedores del sector de salud, un nuevo deseo de comprometerse con una problemática que anteriormente sentían estaba fuera de su competencia.
Nuestros resultados también muestran mejoras en los servicios que fueron complementados con las actividades de generación de demanda para fomentar la divulgación de la violencia entre todas las poblaciones atendidas; CEPROSH vinculó a los cuidados de VBG a cualquier persona que revelara haber sido víctima de violencia. A lo largo de la vida de la intervención 2,358 personas revelaron haber experimentado violencia a CEPROSJ. Esto incluyó a 71 mujeres transgénero y dos hombres transgénero; 559 hombres que tienen sexo con hombres; 938 mujeres trabajadoras sexuales; 296 personas que viven con el VIH, pero no son miembros de ningún grupo de población clave; y 492 miembros de la población general. Los proveedores de servicios post-VBG del sector público también vieron un incremento en el número de sobrevivientes que buscaban apoyo y mejoras en sus resultados.
La intervención animó a nuevas personas a emplear los servicios de VIH. Los miembros de las poblaciones clave que no habían podido ser alcanzados anteriormente a través de programas de VIH y los miembros de la población general aceptaron formar parte de la intervención (y hacerse pruebas de VIH) porque la misma no se enfocaba exclusivamente en el VIH. Casi el 100% de las personas elegibles para hacerse la prueba de VIH se la hicieron para el final del periodo de revisión de los datos. Los proveedores de servicios también describieron mejoras en el acceso a la profilaxis post-exposición para los sobrevivientes de violencia sexual y una adherencia más consistente al tratamiento antirretroviral y un retorno a los servicios de atención entre las personas que se encontraban en estado de abandono luego de iniciar los servicios de VBG.
Un educador par describió el resultado de esta forma, “Tengo dos clientes que habían abandonado sus tratamientos debido a situaciones de violencia y fuimos capaces de traerlos de vuelta gracias a los servicios de VBG. Pienso que muchos casos de abandono son a causa de la violencia; no se sienten importantes, no se sienten apoyados y piensan que no vale la pena vivir.”. – Proveedor de servicios sociales con base en una ONG 09
Finalmente, y más importante, nuestros hallazgos muestran que los usuarios de los servicios sintieron que su bienestar mejoró, incluyendo personas que fueron capaces de abandonar parejas abusivas luego del apoyo del programa. A pesar de no tener una medida cuantitativa respecto del bienestar, el crecimiento continuo de la búsqueda de servicios (ilustrado abajo en la Figura 1) sin un cambio en la frecuencia de las actividades de acercamiento a través del tiempo sugiere que aquellos y aquellas que tuvieron un resultado positivo compartieron sus experiencias con otros y otras que a su vez buscaron servicios.
Figura 1: Número de personas que buscaron servicios
Implicaciones
Para aquellos que implementaron los servicios integrados, la evaluación les aseguró que, luego de ver empeorar la violencia durante años en el país, estaban en el camino correcto y abordando la violencia en una forma que también podía mejorar los resultados relacionados con el VIH. Como resultado, el apoyo por parte de los proveedores de servicios aumentó aún más y el equipo de respuesta multisectorial a la VBG organizado por CEPROSH para planificar y dirigir la intervención ha continuado reuniéndose y apoyando las actividades conjuntas de respuesta a la VBG aun cuando terminó el financiamiento.
Tener un modelo que funcione para abordar sinérgicamente ambas epidemias podría beneficiar eficientemente una gran porción de la población mundial, ya que 1 de 3 mujeres en el mundo han experimentado violencia (WHO, 2017) y 37 millones de personas están viviendo con el VIH (UNAIDS, 2018). Un proyecto de investigación más riguroso debería de surgir a partir de esta evaluación inicial del programa en Puerto Plata. Muchos reportes anecdóticos de los proveedores de servicios, tales como reportes de la Fiscalía indicando una disminución en la reincidencia, deberían también ser sometidos a prueba rigurosamente para conseguir aceptación a través de los distintos sectores, no solo en salud. Tanto el VIH como la VBG son problemáticas apremiante en todo el mundo; esfuerzos iniciales como este, pueden contribuir a un cambio positivo.
Créditos de la foto: FHI 360